ポピー1か月のみ有料購入フォーム

    保護者お名前 (必須)

    保護者お名前(ふりがな) (必須)

    お子様お名前 (必須)

    お子様お名前(ふりがな) (必須)

    お子様生年月日西暦 (必須)

    お子様性別 (必須)

    郵便番号 (必須)

    住所 (必須)

    電話番号 (必須)

    メールアドレス (必須)

    公立・私立・国立(小学生・中学生の場合は必ずご記入下さい)
    公立私立国立

    学校名(小学生・中学生の場合は必ずご記入下さい)

    学年
    1~2才2~3才年少年中年長小1小2小3小4小5小6中1中2中3

    ご注文商品 (必須)
    ももちゃん(2~3才用)きいどり(年少用)あかどり(年中用)あおどり(年長用)小1小2小3小4小5小6中1中2中3

    1ヶ月有料購入希望月号 (必須)
    4月号5月号6月号7月号8月号9月号10月号11月号12月号1月号2月号3月号

    ご希望お支払い方法 (必須)
    郵便局振込(振込手数料は弊社負担)ジャパンネット銀行振込(振込手数料無料はお客様負担)

    備考欄

    個人情報の取り扱いについて (必須)
    ご記入いただきました個人情報は、教材のお届け、お問い合わせへの対応、弊社からのご案内のみ利用させていただきます。以上の場合あるいは法令による場合を除き、ご本人(及び保護者の方)の同意がない限り、第三者に個人情報を提供することはありません。
    個人情報に関するお問い合わせがございましたら、下記までご連絡をお願いします。
    [ポピーウィング支部] ウィング教育センター
    TEL0120-919-745  075-953-2676   平日9:00~18:00
    E-MAIL wingsr@wingsr.com
    同意する