保護者お名前 (必須）

保護者お名前(ふりがな) (必須）

お子様お名前 (必須）

お子様お名前(ふりがな) (必須）

お子様生年月日西暦 (必須）

お子様性別 (必須）

男女

郵便番号 (必須）

住所 (必須）

電話番号 (必須）

メールアドレス (必須）

公立・私立・国立(小学生・中学生の場合は必ずご記入下さい)

公立私立国立

学校名(小学生・中学生の場合は必ずご記入下さい)

お子様学年

1～2才2～3才年少年中年長小1小2小3小4小5小6中1中2中3

お試しパック請求学年 (必須）

ももちゃん(2～3才)きいどり(年少用)あかどり(年中用)あおどり(年長用)ポピーキッズイングリッシュ小1小2小3小4小5小6中1中2中3

備考欄

個人情報の取り扱いについて (必須）
ご記入いただきました個人情報は、教材のお届け、お問い合わせへの対応、弊社からのご案内のみ利用させていただきます。以上の場合あるいは法令による場合を除き、ご本人(及び保護者の方）の同意がない限り、第三者に個人情報を提供することはありません。
個人情報に関するお問い合わせがございましたら、下記までご連絡をお願いします。
[ポピーウィング支部]　ウィング教育センター
TEL0120-919-745　　075-953-2676 　　平日9:00～18:00
E-MAIL wingsr@wingsr.com

同意する

Δ